استمارة رصد اضرار المنشئات التابعه للقطاع الخاص

بيانات مقدم البلاغ

* الاسم

* الصفة

* رقم الموبايل

بريد الكتروني غير صحيح * البريد الاكتروني

* اسم الشركة

بريد الكتروني غير صحيح * بريد الشركة

* هاتف الشركة

* اسم المالك / المسؤول الأول

* مقر الشركة

* مجال عمل الشركة

نوع الضرر

* مكان الضرر

* وصف الضرر

* نسبة الضرر

هل تم التحقيق وتحديد الجهة المتسببة بالضر

الجهه المسؤوله عن الضرر

* التكلفة التقديريه للضرر